amerikali
Aktif Üye
Hikaye, James Sebep insan hatası psikolojisi için bir otorite haline geldiği için bir çaydanlık ile başlar.
1970'lerin başıydı. İngiltere'deki Leicester Üniversitesi'nde profesördü ve hareket hastalığı okudu, konularını yuvarlak ve yuvarlak çevirdiği ve zaman zaman kahvaltıda yediklerini açıkladığı bir süreç.
Bir öğleden sonra çay yapmak için mutfağında su pişirdi, kedisi, Essen ile karışan Rusky adlı kahverengi bir Ormanya. “Bir kutu kedi maması açtım,” diye hatırladı daha sonra, “bir kaşık kazdı ve çaydanlık içine büyük bir kaşık kedi maması koydu.”
Rusky'ye küfür ettikten sonra profesör kendine hakaret etti: nasıl bu kadar aptalca bir şey yapabilirdi?
Soru, insanları baş döndürücü yapmaktan daha entelektüel olarak çekici görünüyordu, böylece insanların neden yüksek riskli hesaplarda hata yaptıkları hareket hastalığını inceledi.
Havacılık, demiryolu gezileri, ilaç ve nükleer enerjide yüzlerce kazanın analizi yoluyla, nedeni insan hatalarının genellikle koşulların ürünü olduğu sonucuna varmıştır – durumunda, kedi maması çay yapraklarının yakınında depolandı ve kedi, kaynatıldığı ve neden olmadığı zamandı.
Bu yüzden İsviçre peynir başarısızlık modeline geldi, güvenlik önlemleri durumunda – peynirdeki deliklerin – trajedi için bir tarif oluşturmak üzere hizalandığı durumların sunulduğu kazaları analiz etmek ve önlemek için bir metafor geldi.
“Bazı bilim adamları tüm bir çalışma alanı kurmada önemli bir rol oynamaktadır: Psikolojide Sigmund Freud. Noam Chomsky, dilbilim. Modern fizikte Albert Einstein, ”diye yazdı Ulusal Ulaştırma Güvenlik Kurulu'nun eski başkanı Robert L. Sumwalt 2018'den bir blog yazısında.” Güvenlik alanında Dr. James Nedeni böyle bir rol oynadı. “
Profesör Akıl 5 Şubat'ta Londra'nın yaklaşık 20 mil batısındaki bir şehir olan Slough'da öldü. 86 yaşındaydı.
Ailesi, ölümünün zatürreden kaynaklandığını söyledi.
Yetenekli bir hikaye anlatıcısı, Profesör Akıl, karmaşık fikirleri açıklamak için canlı ve komik yollar buldu. Konferanslarda, televizyon programlarında ve dünyanın dört bir yanındaki devlet güvenlik görevlilerine danışarak, bazen peynir dilimlerini sahne olarak ayarladı.
Bir öğretim videosunda, bir şişe şarap, iki bardak ve peynir ile bir kesme tahtası ile romantik bir akşam yemeği için kullanılan yemek masasında oturuyordu.
“Her savunma ideal bir dünyada böyle görünecekti,” dedi deliksiz bir peynir tutarak. “Sağlam ve sağlam olurdu.”
Sonra çeyrek boyutuna sahip başka bir diske ulaştı. “Ama gerçekte her savunma bu,” dedi. “Delikleri var.”
Metaforun anlaşılması kolaydı.
“Tüm savunmaların içinde delikler var,” diye devam etti Profesör Sebep. “Arada sırada delikler, kaza fırsatlarının bir yörüngesi olabilecek şekilde yönlendirilir.”
Deliklerin nasıl geliştiğini açıklamak için onları iki kategoriye koydu: genellikle, örneğin çay yaprakları yerine kedi mamasını çeken insanlar tarafından yapılan aktif hatalar veya hatalar; ve bir dolapta birbirinden yakın iki yorgun maddeyi kurtarmak gibi inşaat, yazılı talimatlar veya sistem tasarımında yapılan gizli koşullar veya hatalar.
Otobiyografisinde “hatalı bir hata: küçük kaymalardan büyük felaketlere” (2013) “Neredeyse tüm örgütsel kazalar bu iki faktörlü miktar arasında karmaşık bir etkileşim içeriyor” diye yazdı.
Çernobil'deki nükleer kazada, yıllarca var olan gizli koşulları belirledi: kötü tasarlanmış bir reaktör; Örgütsel yanlış yönetim; Ve aynı anda birkaç güvenlik sistemini kapatma hatasını yaparak felaket patlamasını tetikleyen cephe operatörleri için yetersiz eğitim prosedürleri ve gözetim.
“Operatörler genellikle sistem kusurlarının mirasçılarıdır.” “Bir kısmı, son yan yemeği, malzemeleri uzun süredir pişirilen ölümcül bir demlemeye eklemektir.”
Profesör aklın modeli genellikle sağlık hizmetlerinde kullanılmıştır.
Kaliforniya San Francisco Üniversitesi Tıp Bölümü başkanı Robert Wachter, “Tıp fakültesindeyken, bir hata onu berbat ettiğin ve sadece berbat etmeye çalışmanız anlamına geliyordu.” Dedi. “Ve eğer gerçekten kötü olsaydı, muhtemelen dava edilirlerdi.”
1998'de bir doktor, yakın zamanda hasta güvenliği stratejisi konusunda uzmanlaşmak istediği bir burs nedeniyle işe alındığını söyledi, bunun üzerine Dr. Wachter cevapladı: “Nedir?” Hastanesinde (veya diğerlerinin çoğunda) hataları analiz etmek ve önlemek için resmi bir sistem veya yöntem yoktu, ancak çoğu doktorlara ve hemşirelere taşınacak çok fazla hata vardı.
Bu özel doktor, Profesör Aklının fikirlerini hastaların güvenliği için programlara entegre ettiği Harvard Tıp Okulu'nda eğitim almıştı. Dr. Profesör Reason tarafından makaleleri ve kitapları okumaya başlayan Wachter, İsviçre peynir modelinin “yeni gözlük olarak kaydolmak için neredeyse” bir vahiy “olduğunu söyledi.
Sahte ilaç dozunu veren biri, dikkatsiz bir hemşireden ziyade kötü bir sıçrama tasarımının kurbanı olabileceğini bulurdu. Başka bir hasta, normalde koridorda depolanan bir defibrilatör, işe yaramayan birinin yerine farklı bir zemine getirildiğinden ve taşındığına dikkat çekmek için bir sistem yoktu.
“Bir hata oluşursa, içgüdümüz son aşamaya bakamaz,” dedi Dr. Wachter, “Ama sistemin tamamına bakmak.”
Bunu yaparsanız, “bu koruyucu katmanlar, tüm bunlar için gözlerimizi açana kadar anlamadığınız bir şekilde oldukça gözeneklidir.”
James Tootle, 1 Mayıs 1938'de Londra'nın kuzeybatısındaki Hertfordshire'da bir köy olan Garston'da doğdu. Babası Stanley Tootle, 1940 yılında II.Dünya Savaşı'nda, evinin körfezinde bilet çaldığında Splitter tarafından vurulduğunda öldü. Annesi Hilda (Sebep) Tootle genç olarak öldü.
Büyükbabası Thomas Augustus, Sebep, soyadını alan James'i gösterdi.
1962'de Manchester Üniversitesi'ni psikoloji derecesi ile tamamladı. 1967'de Doktorasını Leicester Üniversitesi'nden aldı ve 1977'de altını çizdi ve Manchester Üniversitesi fakültesinde araştırma yaptı.
1964'te psikoloji profesörü Rea Jaari ile evlendi. Kızları Paula Reason ve Helen Moss ve üç torun ile birlikte hayatta kaldı.
Kariyeri boyunca Profesör Sebep'in soyadı güvenilir bir kolaylık kaynağıydı.
“” Sebep “kelimesi elbette İngilizce dilinde yaygındır, ancak Jim'in haklı olarak ünlü olduğu, yani” hata “için tanımlanmamıştır,”, Profesörün Otobiyografisi'nin önsözünde Uluslararası Biliş, Teknoloji ve Çalışma Dergisi'nin kurucu editörü Erik Hollnagel. “Aslında, 'hata' neredeyse 'nedenin' tam tersidir.”
Yine de mantıklıydı.
“Jim kesinlikle hatayı incelemek için bir sebep getirdi,” diye yazdı.
1970'lerin başıydı. İngiltere'deki Leicester Üniversitesi'nde profesördü ve hareket hastalığı okudu, konularını yuvarlak ve yuvarlak çevirdiği ve zaman zaman kahvaltıda yediklerini açıkladığı bir süreç.
Bir öğleden sonra çay yapmak için mutfağında su pişirdi, kedisi, Essen ile karışan Rusky adlı kahverengi bir Ormanya. “Bir kutu kedi maması açtım,” diye hatırladı daha sonra, “bir kaşık kazdı ve çaydanlık içine büyük bir kaşık kedi maması koydu.”
Rusky'ye küfür ettikten sonra profesör kendine hakaret etti: nasıl bu kadar aptalca bir şey yapabilirdi?
Soru, insanları baş döndürücü yapmaktan daha entelektüel olarak çekici görünüyordu, böylece insanların neden yüksek riskli hesaplarda hata yaptıkları hareket hastalığını inceledi.
Havacılık, demiryolu gezileri, ilaç ve nükleer enerjide yüzlerce kazanın analizi yoluyla, nedeni insan hatalarının genellikle koşulların ürünü olduğu sonucuna varmıştır – durumunda, kedi maması çay yapraklarının yakınında depolandı ve kedi, kaynatıldığı ve neden olmadığı zamandı.
Bu yüzden İsviçre peynir başarısızlık modeline geldi, güvenlik önlemleri durumunda – peynirdeki deliklerin – trajedi için bir tarif oluşturmak üzere hizalandığı durumların sunulduğu kazaları analiz etmek ve önlemek için bir metafor geldi.
“Bazı bilim adamları tüm bir çalışma alanı kurmada önemli bir rol oynamaktadır: Psikolojide Sigmund Freud. Noam Chomsky, dilbilim. Modern fizikte Albert Einstein, ”diye yazdı Ulusal Ulaştırma Güvenlik Kurulu'nun eski başkanı Robert L. Sumwalt 2018'den bir blog yazısında.” Güvenlik alanında Dr. James Nedeni böyle bir rol oynadı. “
Profesör Akıl 5 Şubat'ta Londra'nın yaklaşık 20 mil batısındaki bir şehir olan Slough'da öldü. 86 yaşındaydı.
Ailesi, ölümünün zatürreden kaynaklandığını söyledi.
Yetenekli bir hikaye anlatıcısı, Profesör Akıl, karmaşık fikirleri açıklamak için canlı ve komik yollar buldu. Konferanslarda, televizyon programlarında ve dünyanın dört bir yanındaki devlet güvenlik görevlilerine danışarak, bazen peynir dilimlerini sahne olarak ayarladı.
Bir öğretim videosunda, bir şişe şarap, iki bardak ve peynir ile bir kesme tahtası ile romantik bir akşam yemeği için kullanılan yemek masasında oturuyordu.
“Her savunma ideal bir dünyada böyle görünecekti,” dedi deliksiz bir peynir tutarak. “Sağlam ve sağlam olurdu.”
Sonra çeyrek boyutuna sahip başka bir diske ulaştı. “Ama gerçekte her savunma bu,” dedi. “Delikleri var.”
Metaforun anlaşılması kolaydı.
“Tüm savunmaların içinde delikler var,” diye devam etti Profesör Sebep. “Arada sırada delikler, kaza fırsatlarının bir yörüngesi olabilecek şekilde yönlendirilir.”
Deliklerin nasıl geliştiğini açıklamak için onları iki kategoriye koydu: genellikle, örneğin çay yaprakları yerine kedi mamasını çeken insanlar tarafından yapılan aktif hatalar veya hatalar; ve bir dolapta birbirinden yakın iki yorgun maddeyi kurtarmak gibi inşaat, yazılı talimatlar veya sistem tasarımında yapılan gizli koşullar veya hatalar.
Otobiyografisinde “hatalı bir hata: küçük kaymalardan büyük felaketlere” (2013) “Neredeyse tüm örgütsel kazalar bu iki faktörlü miktar arasında karmaşık bir etkileşim içeriyor” diye yazdı.
Çernobil'deki nükleer kazada, yıllarca var olan gizli koşulları belirledi: kötü tasarlanmış bir reaktör; Örgütsel yanlış yönetim; Ve aynı anda birkaç güvenlik sistemini kapatma hatasını yaparak felaket patlamasını tetikleyen cephe operatörleri için yetersiz eğitim prosedürleri ve gözetim.
“Operatörler genellikle sistem kusurlarının mirasçılarıdır.” “Bir kısmı, son yan yemeği, malzemeleri uzun süredir pişirilen ölümcül bir demlemeye eklemektir.”
Profesör aklın modeli genellikle sağlık hizmetlerinde kullanılmıştır.
Kaliforniya San Francisco Üniversitesi Tıp Bölümü başkanı Robert Wachter, “Tıp fakültesindeyken, bir hata onu berbat ettiğin ve sadece berbat etmeye çalışmanız anlamına geliyordu.” Dedi. “Ve eğer gerçekten kötü olsaydı, muhtemelen dava edilirlerdi.”
1998'de bir doktor, yakın zamanda hasta güvenliği stratejisi konusunda uzmanlaşmak istediği bir burs nedeniyle işe alındığını söyledi, bunun üzerine Dr. Wachter cevapladı: “Nedir?” Hastanesinde (veya diğerlerinin çoğunda) hataları analiz etmek ve önlemek için resmi bir sistem veya yöntem yoktu, ancak çoğu doktorlara ve hemşirelere taşınacak çok fazla hata vardı.
Bu özel doktor, Profesör Aklının fikirlerini hastaların güvenliği için programlara entegre ettiği Harvard Tıp Okulu'nda eğitim almıştı. Dr. Profesör Reason tarafından makaleleri ve kitapları okumaya başlayan Wachter, İsviçre peynir modelinin “yeni gözlük olarak kaydolmak için neredeyse” bir vahiy “olduğunu söyledi.
Sahte ilaç dozunu veren biri, dikkatsiz bir hemşireden ziyade kötü bir sıçrama tasarımının kurbanı olabileceğini bulurdu. Başka bir hasta, normalde koridorda depolanan bir defibrilatör, işe yaramayan birinin yerine farklı bir zemine getirildiğinden ve taşındığına dikkat çekmek için bir sistem yoktu.
“Bir hata oluşursa, içgüdümüz son aşamaya bakamaz,” dedi Dr. Wachter, “Ama sistemin tamamına bakmak.”
Bunu yaparsanız, “bu koruyucu katmanlar, tüm bunlar için gözlerimizi açana kadar anlamadığınız bir şekilde oldukça gözeneklidir.”
James Tootle, 1 Mayıs 1938'de Londra'nın kuzeybatısındaki Hertfordshire'da bir köy olan Garston'da doğdu. Babası Stanley Tootle, 1940 yılında II.Dünya Savaşı'nda, evinin körfezinde bilet çaldığında Splitter tarafından vurulduğunda öldü. Annesi Hilda (Sebep) Tootle genç olarak öldü.
Büyükbabası Thomas Augustus, Sebep, soyadını alan James'i gösterdi.
1962'de Manchester Üniversitesi'ni psikoloji derecesi ile tamamladı. 1967'de Doktorasını Leicester Üniversitesi'nden aldı ve 1977'de altını çizdi ve Manchester Üniversitesi fakültesinde araştırma yaptı.
1964'te psikoloji profesörü Rea Jaari ile evlendi. Kızları Paula Reason ve Helen Moss ve üç torun ile birlikte hayatta kaldı.
Kariyeri boyunca Profesör Sebep'in soyadı güvenilir bir kolaylık kaynağıydı.
“” Sebep “kelimesi elbette İngilizce dilinde yaygındır, ancak Jim'in haklı olarak ünlü olduğu, yani” hata “için tanımlanmamıştır,”, Profesörün Otobiyografisi'nin önsözünde Uluslararası Biliş, Teknoloji ve Çalışma Dergisi'nin kurucu editörü Erik Hollnagel. “Aslında, 'hata' neredeyse 'nedenin' tam tersidir.”
Yine de mantıklıydı.
“Jim kesinlikle hatayı incelemek için bir sebep getirdi,” diye yazdı.